开云体育 kaiyun.com 官网入口开云体育 kaiyun.com 官网入口开云体育 kaiyun.com 官网入口今年“两会”召开前夕，新华网组织了一次调查，结果显示，“加快医疗体制改革、解决‘看病难’”以绝对优势居于网民关注度的首位。毫无疑问，人们对新医改翘首以待。虽然政府部门表示新医改的具体实施方案还正在研议之中，但是其方向已定，主要是两点：一是人人享有基本卫生保健，二是为广大民众建立以大病统筹为核心的医疗保险。

　　第二个目标不难理解。事实上，政府已经有了具体的实施方案，这在总理的政府工作报告中已经有所披露，这就是：（1）启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点；（2）积极推行新型农村合作医疗制度。前一项力图把原来的 “城市职工基本医疗保险”中的“职工”变成“居民”，从而在城市实现 “全民医保”。实际上，吉林、广东、浙江等地已经开展了有关的试点，效果正在浮现。后一项试图巩固并拓展新型农村合作医疗的覆盖面。目前，新农合覆盖了大约50%的农民，主管部门卫生部计划在“十一五”期间使其覆盖面达到80%。

　　而第一个目标，也就是人人享有基本卫生保健，是新医改中比较新的部分，值得深入探究。当然，这一目标并非在“两会”上第一次提出。事实上，以及多位国家领导人在过去半年内多次强调了这一目标。

　　“基本卫生保健”这个词来源于医疗卫生政策文献，以前大多被翻译为“初级卫生保健”。在国外，医疗服务一般被分为初级、二级和三级。初级医疗服务主要是门诊服务，如果再加上一些预防性服务（例如免疫等）、健康促进、妇幼保健，就是我国目前流行的“基本卫生保健”。二级医疗服务属于专科服务和住院，可以理解为我们俗称的“大病治疗”。三级医疗服务主要是针对某些特殊和长期疾病治疗和康复的专门服务。初级卫生保健的发达，可以促使民众的健康状况得到改善，从而减少大病医疗的花费。因此，世界卫生组织在世界各国，尤其是发展中国家，不遗余力地推广“初级卫生保健”。1977年，世界卫生组织提出了2000年 “人人享有初级卫生保健”的目标。

　　本来，我国政府早就承诺实现这一目标；当时，政府施政的重点在于农村，而在城市问题不大。但是过了2000年，这一目标不仅在农村没有实现，而且城市中也有大约五分之一的民众因为经济困难有病不去看门诊。换言之，初级卫生保健中的核心门诊服务，对于很多城乡民众来说已经变得不可及了。这就是政府重提“人人享有基本卫生保健”目标的背景。

　　目标没有错，问题在于如何实现这一目标。卫生部的官员评价1997年以来的“医改”是“目标正确”、“操作不当”。这次“新医改”千万不要重蹈覆辙。

　　在已经浮出水面的具体医改方案中，有一个方案最受各方的重视，也受到卫生部的青睐。中国《新闻周刊》最近对此做了报道。该方案的具体提出者并没有为此方案命名，我们可以姑且称之为“公费基本卫生保健模式”。

　　具体而言，这一方案的特色是采纳一种双层的医疗保障架构，即（1）基本卫生保健全民免费；（2）大病医疗全民强制性保险。当然，还有一层是补充性的，即特殊疾病商业保险，主要针对少数发病率较低但医治费用较高、或者医治时间漫长的疾病。

　　对于老百姓而言，说白了，小病可以享受公费医疗，大病求助于公立医疗保险，更大的病求助于商业医疗保险。

　　这一思路很容易为民众接受。中国的老百姓非常喜欢公费医疗体制，而无论是过去还是在今天，看病不要钱（或者自付医疗费用的小头儿，例如20%）都是强势甚至特权人群的特权。把特权下放，让人人都能享受，这恐怕是老百姓们心向往之的。尽管人们或许对什么是 “基本卫生保健”并不清楚，也不知道今后什么样的医疗服务是大体免费的，“基本”到什么程度，但好歹有一些是免费的，总比没有强。

　　同时，公费医疗体制至少在理论上可以推进公平，这同我们建设和谐社会的努力是一致的。在实施公费医疗体制的发达国家，除了涉及少数病种的特殊医疗服务之外，所有居民的绝大多数医疗服务均由政府埋单。所有民众，无论穷富，均能享受基本的医疗服务。这无疑是社会公平的最好体现。但是，限于我国经济发展水平，以及政府财政的能力，我们显然不可能像英国、瑞典、意大利等发达国家那样由财政覆盖大多数医疗服务，因此那就打一个折扣，实施“基本卫生保健”的公费医疗吧。这一论证在逻辑上也简洁有力。

　　同时，更为重要的是，这一思路可以取得立竿见影之效，有政治上的可行性和优越性。政策一旦制定下来，所有民众可以在一夜之后马上大体上免费享受到某些医疗服务。从政绩彰显的角度来看，这一思路受到欢迎是不奇怪的。当然，这一思路受到某些部门的欢迎还有另外的原因。

　　基本卫生保健中的预防医疗、妇幼保健、健康促进等属于公共卫生的范畴，由国家出资资助其提供是没有争议的。关键在于，门诊服务如何实现公费医疗？

　　对于这一问题，目前有关各方正在进行两种努力。一是邀请有关专家设计一个所谓的 “基本卫生保健服务包”，即设计一个病种的清单，再加上一个基本药物的清单，清单之外的服务和药品则必须完全自费。二是规定城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院及公立村卫生室的门诊服务，可以基本上免费。最有可能的实施方案是把两者结合起来，即民众在社区卫生服务机构看门诊大体上免费，但是免费医疗和用药要看病种和药品的清单。

　　问题在于，有没有一种客观的、科学的、公正的方法来确定“基本卫生保健服务包”呢？这即使不是不可能的，也是很难的。事实上，有关专家们对此研究多年了，花了很多研究经费，但是至今也无法产生一个共识性的意见。无论怎样确定病种，总有一些病以及有关的医疗服务被排除在外。如果少数发病率很低的病种，例如一般商业医疗保险喜欢覆盖的30种大病，被排除在外，问题也不大。但是，如果政府财力不够，公费医疗的覆盖面不能太广，那就不得不排除很多病种，甚至只是列出一些病种可以享受公费医疗。被排除的东西如果多了，那么人们会问，大家都是纳税人，凭什么得某些病可以获得大体免费的治疗，而得另一些病却必须自掏腰包?

　　把公费医疗限定在城乡社区医疗服务机构也有问题。众所周知，这些服务机构水平参差不齐，有些地区这样的机构甚至连普通的小病都治不好。不要说不同地区的纳税人无法享受大体平等的免费基本卫生保健，恐怕连一个城市是否能做到人人享受大体平等的基本卫生保健都很难讲。

　　别看仅仅局限在“基本”的卫生保健，但是公费医疗体制的财政压力不小。首先，民众在社区医疗卫生服务机构大体上免费看病，这些医疗机构及其医疗服务工作者显然不能喝西北风，国家必须出钱补偿。经过有关专家的测算，这部分开支每年至少需要2690亿元。

　　不仅如此，这笔钱远远不够。显然，为了分配这笔补偿款，恐怕必须设立一个专门的管理机构，例如基本卫生保健管理局（或中心），而且必须上下对口、层层设立。究竟需要人事部门拨多少编制、财政花多少钱设立这些机构，还是个未知数。可能的一个结果是，这一思路尚未给民众带来多少实实在在的好处之前，却为许多官员创造了更多实实在在的就业和升迁机会。

　　花钱的项目还没有完。众所周知，我们目前城乡社区医疗卫生服务机构网点少、设备差、人员不足不精，民众自然对它们信任度较弱。因此，由财政出钱，加强这类机构的能力建设，其中包括人员的培训，势在必行。这笔能力建设费究竟多少，有关方案的提出者尚未给出一个明确的测算。更有甚者，一旦人员的业务水平提高了，他们会不会跳槽到较大的或者其他事业单位去呢？至少在很多农村地区，乡镇卫生院的卫生技术人员都会想方设法跳到县城中吃“皇粮”的单位。这样一来，城乡社区医疗卫生服务机构岂不是成为其他机构的人力资源培训站？

　　其实，哪怕人人享有基本卫生保健了，也不等于解决了“看病贵”的问题。要知道，真正贵的是大病医疗。如果国家不实施强制性大病医疗保险，那么总有一些人不参保，他们的医疗费用风险不能得到分摊。这就是目前新型农村合作医疗所面临的主要问题之一。

　　如果国家强制所有人参加医疗保险，那么让医疗保险管理机构为参保者所接受的所有医疗服务付费，无论是大病还是小病，岂不是更加省事。事实上，在很多发达国家和相当一部分发展中国家，均把初级卫生保健同大病住院服务整合在一个医疗付费体系之中。人为地把小病和大病分开，分别设立两套医疗服务的付费者，成立两套机构，岂不是叠床架屋？

　　公费基本卫生保健模式的提出者之所以青睐公费医疗模式，乃是认为社会医疗保险模式保费征缴成本过高。这种顾虑并非没有根据。实际上，我国目前城市实行的职工基本医疗保险和农村实行的新型合作医疗，都面临着参保费征缴不力而覆盖面不广的问题。但问题是，基本卫生保健实施公费后还是需要大病医疗保险。征缴的成本总之要付出去，无论如何也省不下来。

　　更为重要的是，老百姓生病后首先到城乡社区卫生服务机构去看门诊，如果这类机构看不了就接受转院。但是，由于大病小病在医学上难以分清，而且大病小病分别由两类不同的机构进行管理和付费，因此很有可能会出现不同机构及其背后的付费者因大病小病的认定分歧而纠缠不清，从而推诿病人的局面。在我国的体制和文化下，可以想见，只有那些地位高的、有关系的或者有钱的人，方能获得较好的转院安排。

　　其实，要想实现人人享有基本卫生保健，并不费劲。简单说，我们只要渐进地改革现有的城乡医疗保险，也就是城市职工基本医疗保险和农村新型合作医疗，推进这两项公立医疗保险制度实现城乡居民全覆盖，问题就可以得到解决。

　　现有的“城市职工基本医疗保险”限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民（尤其是老人）、个体户以及农民工，原本大多不能享受这一医疗保障。截至2006年底，总参保人数还不到1.6亿人，而我国城市居民却达5亿多人。因此，劳动和社会保障部已经把“职工”变成“居民”两字，并不是文字游戏，这意味着在不久的将来，城市可实现“全民医保”。

　　新型农村合作医疗制度是一种公立医疗保险，农民自愿参加，于2003年启动，目前已经大约有50%的农民参加。新农合未能实现全覆盖，主因在于保障力度较低，管理手续繁多。参合者看病治病时必须自费支付全额医疗费，然后再报销，最多也仅报销四成。在自愿参保的前提下，新农合如何增强对农民的吸引力是关键。为此，各级政府必须增加对农民的补助。2007年，中央财政将安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元，无疑将积极推动新型农村合作医疗制度扩大覆盖面。

　　实际上，无论是城市居民医疗保险还是新型农村合作医疗，都可以覆盖门诊服务。这样，随着两个医疗保险制度逐渐完善，人人享有基本卫生保健的目标同样可以实现。

　　这一思路的一大好处是过渡平稳。我们没有必要另起炉灶。渐进式改革在其他方面取得了成功，我相信在医疗领域也不例外。

　　更为重要的是，社会医疗保险为主的模式可以大大减轻政府财政的负担。很显然，这一模式的特征是政府、民众以及民众的工作单位共同分摊医疗筹资的责任，而政府财政的重点是保障的参保，为他们参保提供部分甚至全额补贴。当然，政府为了吸引农村居民参保，适当增加一些新型合作医疗的参保补贴，为这一制度从自愿性向强制性参保过渡做好准备，是十分必要的。

　　这样一来，政府财政的压力大大减轻。至于政府必须为哪些民众提供补贴，有关部门尚在进行研究和测算，因此政府财政究竟必须花多少钱才能实现全民医保，目前尚没有准确的数字，主要在于如何确定哪些需要政府补助，但是大体上在1000亿-2000亿元之间。无论如何，这是我国政府财政完全可以承受的。

　　目前，我国的社会医疗保险是按照户籍把服务对象分成城市居民和农村居民两大类，而两类人群分属劳动与社会保障部和卫生部管理。这样的做法存在一些众所周知的弊病自不待言，但是基本卫生保健公费医疗模式不仅没有克服城乡分割的问题，反而又分别把城里和农村的患病者分成患大病者和患小病者两个群体。中国人至少被分为四类群体，这无疑会带来更多的麻烦。

　　事实上，一些地区出现了城乡医疗保障一体化的试验，具体做法是城市职工基本医疗保险管理中心接管新型合作医疗的管理。也有一些地方索性把两个保险都委托商业性保险公司加以管理。

　　社会医疗保险思路的主要缺点就是慢，没办法立竿见影。无论政府采取什么措施，让所有中国人都参保，实现全民医保，恐怕不是五年内就可以实现的，但是十年内实现目标是完全可以预期的。

　　总之，社会医疗保险虽不能立竿见影但可持续性发展的前景良好，而公费医疗体制虽能立竿见影但是会为后人带来更多的麻烦。开云体育 开云官网开云体育 开云官网